Assistência à Saúde Suplementar

Definição 

A assistência à saúde suplementar compreende assistência médica, hospitalar, odontológica, psicológica e farmacêutica, e é prestada diretamente pelo órgão ou entidade ao qual estiver vinculado o servidor, mediante convênio ou contrato, ou na forma de auxílio, mediante ressarcimento parcial do valor despendido pelo servidor, ativo ou inativo, e seus dependentes ou pensionistas com planos ou seguros privados de assistência à saúde.

Documentação necessária para instruir o processo

As solicitações de auxílio de caráter indenizatório devem ser feitas mediante processo e encaminhadas ao DGP, instruídas com os documentos relacionados abaixo:

1. Formulário – Auxílio de Caráter Indenizatório – Requerimento Inicial;
2. Declaração da Operadora do Plano de Saúde constando: que o servidor é o titular do plano e os nomes dos demais beneficiários (dependentes) com a identificação do valor devido por cada beneficiário; o tipo de plano contratado; e que o plano contratado atende ao padrão mínimo constante das normas relativas ao rol de procedimentos e eventos de saúde editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme disposto na Portaria Normativa nº. 1, de 9 de março de 2017, do Ministério do Planejamento;
3. Cópia dos boletos de pagamento com os respectivos comprovantes de quitação;
4. Caso o servidor seja titular de plano de saúde contratado através da ADUFES, apresentar Declaração emitida pela referida associação, sendo dispensada a apresentação da Declaração da Operadora do Plano de Saúde.

Informações gerais

1. Podem ser beneficiários do plano de assistência à saúde suplementar, na condição de dependente do servidor: a) o cônjuge ou companheiro, inclusive de união homoafetiva; b) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, que receba pensão alimentícia; c) os filhos e enteados, solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; d) os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; e e) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alíneas “c” e “d”.
2.  Não podem ser beneficiários de assistência à saúde suplementar, concomitantemente, como dependentes do servidor, o cônjuge ou companheiro e a pessoa separada judicialmente ou divorciada, que receba pensão alimentícia.
3. Somente os dependentes cadastrados no assentamento funcional do servidor poderão ser beneficiários do plano para fins de percepção do benefício. Desse modo, caso o dependente ainda não esteja cadastrado, o servidor deverá solicitar previamente sua inclusão, por meio de procedimento à parte, conforme orientações contidas no Manual do Servidor.
4. Para fazer jus à assistência à saúde suplementar na modalidade de ressarcimento (auxílio de caráter indenizatório), o servidor deve ser beneficiário de plano de saúde na condição de titular..
5. Na modalidade de ressarcimento, o pagamento do auxílio está condicionado à comprovação de que o plano atende ao padrão mínimo constante das normas relativas ao rol de procedimentos e eventos de saúde editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme disposto na Portaria Normativa nº. 1, de 9 de março de 2017, do Ministério do Planejamento. Excetua-se dessa regra os planos de saúde contratados antes da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
6. A assistência à saúde na modalidade ressarcimento somente é devida a partir da data de abertura do processo inicial, não retroagindo a valores pagos nos meses anteriores.
7. Após o deferimento do requerimento inicial do auxílio de caráter indenizatório (ressarcimento), o servidor deverá encaminhar até o mês de abril do ano subsequente a comprovação dos gastos realizados no ano anterior.
8. O auxílio será incluído no contracheque do titular do benefício e será pago mensalmente,
9. Não serão aceitos comprovantes de agendamento de pagamento de títulos, pois estes não comprovam a quitação do débito, o que está condicionado a saldo disponível na conta.
10. Se o plano de saúde contratado pelo servidor, por imposição das regras da operadora, não permitir a inscrição de dependentes, obrigando a realização de um contrato para cada beneficiário, o servidor deverá fazer prova inequívoca de responsabilidade financeira relativamente a seus dependentes para fazer jus a receber o ressarcimento também por estes.